ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΣΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ( Υπεύθυνος: Γ Πετρίκκος , Συνεργάτες: M Σουλή , Δ Πλαχούρας )
Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος είναι από τις πλέον συχνές βακτηριακές λοιμώξεις, για τις οποίες επισκέπτονται οι ασθενείς τα ιδιωτικά ή τα εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων ή εισάγονται σε αυτά. Αποτελούν επίσης τη συχνότερη νοσοκομειακή λοίμωξη.
Για προγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος διακρίνονται σε λοιμώξεις κατωτέρου ουροποιητικού και λοιμώξεις ανωτέρου ουροποιητικού. Μια άλλη διάκριση των λοιμώξεων του ουροποιητικού είναι σε μη επιπεπλεγμένες και επιπεπλεγμένες.
Η κυστίτις αφορά κυρίως γυναίκες και αποτελεί λοίμωξη της ουροδόχου κύστεως. Η οξεία κυστίτις σε μία κατά τα άλλα υγιή γυναίκα πρέπει να θεωρείται μη επιπεπλεγμένη.
Η επιλογή του αντιβιοτικού μπορεί να είναι εμπειρική οπότε πρέπει να βασίζεται στα επιδημιολογικά δεδομένα των ευαισθησιών στα αντιβιοτικά των ουροπαθογόνων της κοινότητας ή του νοσοκομείου. Η διάρκεια της θεραπείας, η οδός χορήγησης του αντιβιοτικού, η απόφαση για εξωνοσοκομειακή ή ενδονοσοκομειακή θεραπεία θα πρέπει να αποφασίζεται με βάση την εντόπιση της λοίμωξης, την ηλικία, την γενική κατάσταση του ασθενούς, τα υποκείμενα νοσήματα και την συνεργασιμότητα του ασθενούς.
Οι συστάσεις βασίζονται στην επιδημιολογία της αντοχής του συχνότερου παθογόνου (Escherichia coli) στην χώρα μας με βάση την πιο πρόσφατη δημοσιευμένη βιβλιογραφία. Αντιμικροβιακά με ποσοστό αντοχής >20% δεν συνιστώνται σαν εμπειρική αγωγή. Προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο δεν επιτρέπει την χορήγηση αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά.
Όλα τα προτεινόμενα αντιβιοτικά είναι δραστικά (ίαση 80-100%) αλλά η διαβάθμιση σε 1ης, 2ης και 3ης επιλογής συναξιολογεί την επίδραση των αντιμικροβιακών στις φυσιολογικές χλωρίδες.
Προτιμώνται αντιμικροβιακά που δεν επιλέγουν ανθεκτικά στελέχη.
Η in vitro δραστικότητα θεωρείται δεδομένη εφόσον υπάρχει αντιβιόγραμμα που το επιβεβαιώνει. Η διαβάθμιση συναξιολογεί την επίδραση των αντιμικροβιακών στις φυσιολογικές χλωρίδες. Προτιμώνται αντιμικροβιακά που δεν επιλέγουν ανθεκτικά στελέχη.
Εφόσον υπάρχουν 3 υποτροπές συμπτωματικής κυστίτιδας το 6μηνο συνιστάται μετά τη θεραπεία του επεισοδίου έναρξη χημειοκαταστολής (με βάση κ/α ούρων) για 6-12 μήνες αρχικά με 1 ή μισή δόση προ της νυχτερινής κατάκλισης.
Σε υποτροποιάζουσα κυστίτιδα μετά από σεξουαλική επαφή ( Sex induced) Eπιλογή αντιβιοτικών με βάση την καλλιέργεια ούρων και με τη σειρά προτίμησης που προτείνεται για την υποτροπιάζουσα κυστίτιδα, 1 ή μισή δόση μετά από κάθε επαφή
Κατευθυνόμενη θεραπεία (με βάση την κ/α ούρων) και μόνο με φάρμακα κατηγορίας Β ως προς την ασφάλεια στην κύηση.
Θεραπεία μόνο σε κύηση (βλ. 3), πριν από επεμβατικούς ουρολογικούς χειρισμούς και σε ανοσοκατασταλμένους (βλ. 1β)
Ασυμπτωματική βακτηριουρία σε ασθενείς με μόνιμο ουροκαθετήρα.
Δεν χρειάζεται θεραπεία
Συνιστώμενη διάρκεια θεραπείας στην μη επιπεπλεγμένη κυστίτιδα
Τα δοσολογικά σχήματα των κατωτέρω αντιμικροβιακών είναι τα συνιστώμενα στον φαρμακευτικό οδηγό του ΕΟΦ
| Φάρμακο | Δοσολογία |
|---|---|
| Αμοξυκιλλίνη | 7 ημέρες |
| Αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό | 7 ημέρες |
| Κεφαλοσπορίνες 1ης γενιάς | 7 ημέρες |
| Κεφαλοσπορίνες 2ης γενιάς | 7 ημέρες |
| Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς | 7ημέρες |
| Νιτροφουραντοϊνη | 7 ημέρες |
| Πιβμεσιλλινάμη | 5-7 ημέρες |
| Φωσφομυκίνη* | 1 δόση |
| Νορφλοξασίνη | 3 ημέρες |
| Σιπροφλοξασίνη | 3 ημέρες |
| Λεβοφλοξασίνη | 3 ημέρες |
| Προυλιφλοξασίνη | 3 ημέρες |
| Τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη | 3 ημέρες |
Σε επιπεπλεγμένη κυστίτιδα σε γυναίκα Θεραπεία για 7-14 ημέρες
Σπανίως μπορεί να υπάρξει και σε άνδρα (<50ετών) απλή κυστίτις Θεραπεία για 7 ημέρες
Αν υπάρχει υποψία για εντερόκοκκο Επιλέγεται αμπικιλλίνη ή αμοξυκιλλίνη
*Από του στόματος χορηγούμενη φωσφομυκίνη δεν είναι επί του παρόντος διαθέσιμη στην Ελλάδα
Η διάγνωση της οξείας βακτηριακής προστατίτιδας είναι εύκολη και βασίζεται στη
ενώ η διάγνωση της χρόνιας προστατίτιδας είναι δύσκολη και για τη διάγνωση της απαιτείται εξέταση ούρων και προστατικού υγρού με τη μέθοδο κατά Stamey-Mears.
Απαιτεί άμεση εμπειρική αγωγή, αφού ληφθεί γενική και καλλιέργεια ούρων με:
Διάρκεια αγωγής: 4-6 εβδομάδες
*Οι συγκεκριμένες δόσεις βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένες από τον ΕΟΦ
Σε βαρειά ασθενείς που χρειάζονται παρεντερική αγωγή μια αμινογκυκοσίδη (γενταμικίνη* ή νετιλμικίνη 5 mg/kg ή αμικασίνη 15 mg/kg ημερησίως ) μπορεί να συνδυαστεί με μία ενέσιμη κινολόνη ( σιπροφλοξασίνη , οφλοξασίνη , λεβοφλοξασίνη) Χρόνια (διάρκεια συμπτωμάτων>3μήνες) υποτροπιάζουσα βακτηριακή προστατίτιδα ( Κατηγορία ΙΙ κατά Ν.Ι.Η.)
Επιλογή του αντιβιοτικού με βάση το αντιβιόγραμμα από προηγούμενες καλλιέργειες και με αντιβιοτικά όπως στην οξεία βακτηριακή.
Σε περιπτώσεις εμπειρικής θεραπείας (μη μικροβιολογική τεκμηρίωση) δίδεται αρχική θεραπεία για 2 εβδομάδες και συνεχίζεται μόνο επί ύφεσης των ενοχλημάτων για 4-6 εβδομάδες.
Σε δύσκολες περιπτώσεις με συχνές υποτροπές μπορεί η διάρκεια της θεραπείας να παραταθεί μέχρι 12 εβδομάδες.
(πιθανά αίτια χλαμύδια, μυκοπλάσματα)
- Δοξυκυκλίνη 100 mg x 2 για τουλάχιστο δύο εβδομάδες ή
- Κλαριθρομυκίνη 500 mg x 2 για τουλάχιστο δύο εβδομάδες**
- Ψυχολογική υποστήριξη,
- μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη,
- α-αναστολείς
*Οι συγκεκριμένες δόσεις βασίζονται στη διεθνή βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένες από τον ΕΟΦ
** Η συγκεκριμένη ένδειξη βασίζεται στη διεθνή βιβλιογραφία και δεν είναι εγκεκριμένη από τον ΕΟΦ
Προηγείται γενική εξέταση ούρων, καλλιέργεια ούρων και καλλιέργεια αίματος.
Προηγούμενη χρήση αντιμικροβιακών το τελευταίο τρίμηνο δεν επιτρέπει την χορήγησή αντιμικροβιακού της ίδιας ομάδας εμπειρικά.
Διάρκεια αγωγής: 7-10 ημέρες
Αλγόριθμος εμπειρικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενούς με οξεία πυελονεφρίτιδα
Καινούργιες καλλιέργειες μετά το τέλος της θεραπείας
Σε περιπτώσεις επιπεπλεγμένων λοιμώξεων του ανωτέρου ουροποιητικού (
Το ανωτέρω αποτελεί τροποποιημένη περίληψη των κατευθυντηρίων οδηγιών για τη διάγνωση και την εμπειρική θεραπεία των λοιμώξεων του ουροποιτικού συστήματος
Συντονιστης: Π Νικολαίδης Έκδοση ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ.-Ε.Ε.Λ. 2007