ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ

ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ

• ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΡΙΚΟ που υποδεικνύουν (ΣΥΣΤΑΣΗ 1) - νεοπλασματική - λοιμώδη - φλεγμονώδη αιτιολογία - ιππουριδική συνδρομή - κάταγμα σπονδυλικής στήλης και - να συνεκτιμούν τυχόν ψυχολογικές συνιστώσες

  • (θετ.) ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ + ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ (ΣΥΣΤΑΣΗ 4) + (ΣΥΣΤΑΣΗ 5) - (θετ.)Παραπομπή σε ειδικό (ΣΥΣΤΑΣΗ 21) - άμεσα όταν υπάρχουν ενδείξεις για οσφυαλγία - νεοπλασματικής, - λοιμώδους ή - φλεγμονώδους αιτιολογίας, - ιππουριδική συνδρομή ή - κατάγματος σπονδυλικής στήλης
  • ( αρν.) Διαγνωση = ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
    • ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 6-12)
    • ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 13-14)
    • ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 15-17)
    • ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ (ΣΥΣΤΑΣΗ 18)
    • ΜΗ ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 19)
    • ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 20)
    • ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 22)

• ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ (ΣΥΣΤΑΣΗ 2) - ευαισθησίας στην ψηλάφηση των ακανθωδών αποφύσεων των οσφυϊκών σπονδύλων και των ιερολαγονίων αρθρώσεων, τυχόν υπάρχουσα - νευρολογική σημειολογία και - διενέργεια της δοκιμασίας ανύψωσης του κάτω άκρου (σύστοιχη και διασταυρούμενη) και παραλλαγές αυτής

  • (θετ.) ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟ + ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ (ΣΥΣΤΑΣΗ 4) + (ΣΥΣΤΑΣΗ 5)
    • (θετ.) Παραπομπή σε ειδικό (ΣΥΣΤΑΣΗ 21)
      • άμεσα όταν υπάρχουν ενδείξεις για οσφυαλγία
        • νεοπλασματικής,
        • λοιμώδους ή
        • φλεγμονώδους αιτιολογίας,
        • ιππουριδική συνδρομή ή
        • κατάγματος σπονδυλικής στήλης
  • ( αρν.) Διαγνωση = ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
    • ΙΕΡΑΡΧΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 6-12)
    • ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 13-14)
    • ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ 15-17)
    • ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ (ΣΥΣΤΑΣΗ 18)
    • ΜΗ ΣΥΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 19)
    • ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΛΗΨΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 20)
    • ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ (ΣΥΣΤΑΣΗ 22)
      • (θετ.)Παραπομπή σε ειδικό (ΣΥΣΤΑΣΗ 21) για οξεία μη ειδική οσφυαλγία που δεν βελτιώνεται μετά από 3 μήνες ή

• Μη ειδική οσφυαλγία

• Οσφυαλγία με ριζοπάθεια ή σπονδυλική στένωση

• Δευτερογενής οσφυαλγία

Καρκίνος

• το προηγούμενο ιστορικό μη δερματικού καρκίνου (θετικός λόγος πιθανοφάνειας 14,7),
• η ανεξήγητη απώλεια βάρους (θετικός λόγος πιθανοφάνειας 2,7) και
• η μη ανταπόκριση στην ενδεδειγμένη θεραπεία για περισσότερο από ένα μήνα (θετικός λόγος πιθανοφάνειας 3,0)

Λοίμωξη

• το ιστορικό χρήσης ενδοφλέβιων ουσιών ή
• η συνυπάρχουσα λοίμωξη του δέρματος ή του ουροποιητικού έχουν μέτρια ευαισθησία

Συμπιεστικό σπονδυλικό Κάταγμα

• Η μεγάλη ηλικία και
• η λήψη κορτικοστεροειδών θεωρούνται οι καλύτεροι προγνωστικοί παράγοντες συμπιεστικού σπονδυλικού κατάγματος

Αγκυλοποιητική Σπονδυλαρθρίτιδα

Η μικρή ηλικία εμφάνισης της οσφυαλγίας είναι ευαίσθητος αλλά όχι ειδικός δείκτης για τη διάγνωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας

• πρωινή δυσκαμψία με διάρκεια μεγαλύτερη από 30 λεπτά,
• βελτίωση της οσφυαλγίας με άσκηση αλλά όχι με την ανάπαυση,
• εναλλασσόμενος πόνος στους γλουτούς,
• αφύπνιση κατά τη διάρκεια του δεύτερου μισού της νύχτας (11) έχει λόγο πιθανοφάνειας 3,7. Ο λόγος πιθανοφάνειας αυξάνει σε 12,3 όταν συνυπάρχουν τρία από τα αναφερθέντα συμπτώματα (επίπεδο τεκμηρίωσης: μέτριο) (11).

Αίτια Οσφυαλγίας

Με βάση την παθοφυσιολογία της οσφυαλγίας, τα ποικίλα αίτιά της μπορούν να καταταγούν στις παρακάτω 7 κατηγορίες (19):

1. «Μηχανικά» αίτια

• Μυοσυνδεσμική βλάβη
• Οστεοαρθρίτιδα της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
• Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
• Σπονδυλολίσθηση
• Στένωση του σπονδυλικού σωλήνα

2. Οροαρνητικές σπονδυλαρθρίτιδες

• Αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα
• Ψωριασική αρθρίτιδα
• Αντιδραστική αρθρίτιδα
• Εντεροπαθητική αρθρίτιδα
• Μη διαφοροποιημένη οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα

3. Οστεοπόρωση (οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα)
4. Μικροβιακοί παράγοντες
5. Νεοπλασματικά νοσήματα

• Καλοήθη (οστεοειδές οστέωμα)
• Κακοήθη (πολλαπλούν μυέλωμα, οστικές μεταστάσεις)

6. Αιματολογικά νοσήματα

• Αιμοσφαιρινοπάθειες

7. Διάφορες άλλες παθήσεις

• Ινομυαλγία
• Οστική νόσος Paget
• Ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής
• Ψυχιατρικές παθήσεις

ΕΞΕΤΑΣΗ

Κλινική Εξέταση

• ευαισθησία στην ψηλάφηση των ακανθωδών αποφύσεων των οσφυϊκών σπονδύλων και των ιερολαγονίων αρθρώσεων,
• να καταγράφουν την τυχόν υπάρχουσα νευρολογική σημειολογία και
• να διενεργούν τη δοκιμασία ανύψωσης του κάτω άκρου (σύστοιχη και διασταυρούμενη) και παραλλαγές αυτής.

Τόσο η ευαισθησία στην ψηλάφηση, όσο και τα νευρολογικά ελλείμματα έχουν γενικά πτωχή ή ανακόλουθη ευαισθησία, αλλά υψηλή ειδικότητα στη διάγνωση υποκείμενης νεοπλασίας (11). Αντίστοιχα χαρακτηριστικά (χαμηλή ευαισθησία και σχετικά υψηλή ειδικότητα) εμφανίζουν οι δοκιμασίες για την αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα (11).

Εργαστηριακός έλεγχος

Συστήνεται oι γενικοί ιατροί και οι άλλοι ιατροί της Π.Φ.Υ. σε ασθενείς που προσέρχονται στις υπηρεσίες Π.Φ.Υ. με οξεία οσφυαλγία, να παραγγέλλουν εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP) στο πλαίσιο διερεύνησης της οσφυαλγίας, όταν υπάρχουν υπόνοιες κακοήθειας, λοίμωξης ή οσφυαλγία φλεγμονώδους αιτιολογίας.

Ακτινογραφικός έλεγχος

Ακτινογραφικός έλεγχος με ή χωρίς εξέταση της ΤΚΕ, συστήνεται μετά από θεραπευτική παρέμβαση που δεν απέδωσε σε (13):

• Ασθενείς με σχετικούς παράγοντες κινδύνου για νεοπλασία (ανεξήγητη απώλεια βάρους και ηλικία άνω των 50 ετών)
• Ασθενείς με παράγοντες κινδύνου ή σημεία αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας (πρωινή δυσκαμψία που βελτιώνεται με άσκηση ή σωματική δραστηριότητα, εναλλασσόμενος πόνος στους γλουτούς, αφύπνιση από τον πόνο στο δεύτερο μισό της νύχτας, ηλικία 20-40 ετών)
• Ασθενείς με πιθανότητα συμπιεστικού σπονδυλικού κατάγματος (ιστορικό οστεοπόρωσης, λήψη κορτικοστεροειδών, σημαντικό ιστορικό τραύματος και ηλικία >65 για άνδρες ή >75 για γυναίκες). Ειδικά για τη διάγνωση των συμπιεστικών σπονδυλικών καταγμάτων, οι ακτινογραφίες της ΟΜΣΣ έχουν ευαισθησία αλλά δεν χαρακτηρίζονται από υψηλή ακρίβεια (11).

Ένδειξη MRI

Η παραπομπή ασθενών με οξεία οσφυαλγία για MRI ενδείκνυται πριν από την έναρξη οποιασδήποτε θεραπείας εάν υπάρχει (13):

• Επιδεινούμενο νευρολογικό έλλειμμα (εξελισσόμενη μυϊκή αδυναμία ή μυϊκή αδυναμία αντιστοιχούσα σε πολλαπλά μυελοτόμια)
• Κλινική εικόνα ή παράγοντες κινδύνου για ιππουριδική συνδρομή (αναισθησία τύπου σέλας, ακράτεια κοπράνων ή κατακράτηση ούρων)
• Υπόνοια λοίμωξης της ΣΣ (πρωτοεμφανιζόμενη οσφυαλγία με πυρετό και ιστορικό πρόσφατης λοίμωξης ή χρήσης ενδοφλέβιων ουσιών)

Παράγοντες κινδύνου

Διαχρονικά πολλές επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορες χώρες αποκάλυψαν την ύπαρξη πλήθους καθοριστικών παραγόντων οσφυαλγίας, οι οποίοι δείχνουν συνεπή και θετική συσχέτιση με την εμφάνιση παθήσεων της σπονδυλικής στήλης και μπορούν να ταξινομηθούν σε 3 κατηγορίες.

• Την πρώτη κατηγορία, τους φυσικούς παράγοντες, αποτελούν
  • η βαριά σωματική καταπόνηση,
  • τα επαγγέλματα που επιβάλλουν άρση μεγάλου βάρους,
  • το σήκωμα βάρους με λάθος στάση σώματος, (20)
  • η ορθοστασία και
  • η δόνηση (21),
  • το τζόκινγκ και
  • η συμμετοχή σε σπορ (4) (22), αλλά και
  • το τρέξιμο στους τσιμεντένιους δρόμους και
  • η παρατεταμένη καθιστική εργασία (23).
• στα κοινωνικά και δημογραφικά χαρακτηριστικά, ανήκουν
  • ο τρόπος ζωής και
  • η φυσική κατάσταση (20),
  • η μεγάλη ηλικία,
  • η ύπαρξη προηγούμενου τραυματισμού (24),
  • γενετικοί παράγοντες (25), η παχυσαρκία (26) (27), αλλά και
  • συνήθειες, όπως η
    • κατανάλωση αλκοόλ (28) και
    • το κάπνισμα (29). Την τρίτη κατηγορία αποτελούν οι
• ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και οι επαγγελματικές συνθήκες, όπως
  • η χαμηλή ικανοποίηση από την εργασία (30),
  • η κακή σχέση με τους προϊστάμενους,
  • η έλλειψη ελέγχου της εργασίας,
  • η αντίληψη ανεπάρκειας του εισοδήματος (31).
  • Λοιποί ψυχοκοινωνικοί παράγοντες είναι
    • η αγωνία,
    • το άγχος,
    • η κατάθλιψη,
    • η γνωστική δυσλειτουργία (32).

Συστάσεις

Οξεία ή Xρόνια οσφυαλγία

Σύσταση 6: Συστήνεται να ξεκινούν τη φαρμακευτική αγωγή με παρακεταμόλη.

Σύσταση 7: Συστήνεται να συνταγογραφούν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, επί μη ανταπόκρισης στην παρακεταμόλη, εξατομικεύοντας στον ίδιο τον ασθενή.

Σύσταση 8: Συστήνεται σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στη χορήγηση παρακεταμόλης και ΜΣΑΦ, να εξετάζουν τη συνταγογράφηση οπιοειδών (σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα και για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα).

Σύσταση 9: Συστήνεται σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί στη χορήγηση παρακεταμόλης και ΜΣΑΦ, να εξετάζουν τη συνταγογράφηση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων (σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα και για το μικρό χρονικό διάστημα).

Σύσταση 10: Συστήνεται oι γενικοί ιατροί και οι άλλοι ιατροί της Π.Φ.Υ. σε ασθενείς που προσέρχονται στις υπηρεσίες Π.Φ.Υ. με οσφυαλγία και νευροπαθητικό πόνο , να εξετάζουν τη συνταγογράφηση νευροτροποποιητικών φαρμάκων (όπως γκαμπαπεντίνη ή τοπιραμάτη).

Σύσταση 11: Δεν συστήνεται να συνταγογραφούν βενζοδιαζεπίνες.

Για την αντιμετώπιση της οσφυαλγίας οι κλινικοί γιατροί συνιστάται να χορηγούν φαρμακευτικές ουσίες με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε συνδυασμό με πληροφόρηση για την πάθηση και οδηγίες αυτοφροντίδας (9) (10).

Θα πρέπει να εκτιμάται η ένταση του πόνου και τυχόν λειτουργικό έλλειμμα, να συνυπολογίζονται τα οφέλη και οι πιθανοί κίνδυνοι από τη χορηγούμενη αγωγή και να εξασφαλίζεται ότι τα δεδομένα για την ασφάλεια των σκευασμάτων είναι επαρκή (9).

Για τους περισσότερους ασθενείς επιλογές πρώτης γραμμής είναι η

• παρακεταμόλη και τα
• μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) (9).

Σε γενικές γραμμές, για την οξεία οσφυαλγία, η χορήγηση παρακεταμόλης (ιδιαίτερα για τους ασθενείς με αντενδείξεις για λήψη ΜΣΑΦ) ως θεραπεία πρώτης γραμμής θεωρείται ασφαλέστερη, ενώ η χορήγηση ασπιρίνης ή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων προτιμάται εφόσον η παρακεταμόλη δεν είναι αποτελεσματική (12) (10).

• Μυοχαλαρωτικά φάρμακα

προστίθενται σε περιπτώσεις μέτριας ή σοβαρής οσφυαλγίας που δεν έχει ελεγχθεί με ΜΣΑΦ (12).

Συστήνεται επίσης η περιορισμένη χρήση οπιοειδών σε περιπτώσεις ισχυρής οσφυαλγίας χωρίς ριζιτικό πόνο (12).

Νευροτροποποιητικά ή αντικαταθλιπτικά φάρμακα δεν ενδείκνυνται στην αντιμετώπιση του οξέος μυοσκελετικού πόνου (10).

Xρόνια οσφυαλγία

Για την αντιμετώπιση της χρόνιας οσφυαλγίας, επιλογές πρώτης γραμμής συνιστούν η

• παρακεταμόλη και τα
• ΜΣΑΦ τα τελευταία συγχορηγούμενα με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, μισοπροστόλη, σουκραλφάτη ή Η2-ανταγωνιστές,

εφόσον υπάρχει ιστορικό ή

Σύσταση 10: Συστήνεται oι γενικοί ιατροί και οι άλλοι ιατροί της Π.Φ.Υ. σε ασθενείς που προσέρχονται στις υπηρεσίες Π.Φ.Υ. με οσφυαλγία και νευροπαθητικό πόνο , να εξετάζουν τη συνταγογράφηση νευροτροποποιητικών φαρμάκων (όπως γκαμπαπεντίνη ή τοπιραμάτη).

Σύσταση 12: Συστήνεται να εξετάζουν τη συνταγογράφηση αντικαταθλιπτικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση του πόνου, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν η οσφυαλγία δεν έχει ανταποκριθεί στην παρακεταμόλη και στα ΜΣΑΦ.

	οξεία	χρόνια	και νευροπαθητικό πόνο
παρακεταμόλη	βήμα 1	βήμα 1
μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα	βήμα 2	βήμα 2
μυοχαλαρωτικών φαρμάκων	βήμα 3	βήμα 3
οπιοειδών	βήμα 4	βήμα 4
αντικαταθλιπτικών φαρμάκων		βήμα 5
νευροτροποποιητικών φαρμάκων			ναι
βενζοδιαζεπίνες	όχι	όχι