Κατάθλιψη

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ της ΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣ ΣΤΗΝ ΠΦΥ Αναγνώριση - Ανίχνευση Σε άτομα υψηλού κινδύνου

Χρήση δύο σύντομων ερωτήσεων διαλογής

Σε άτομα υποψίας κατάθλιψης χρήση εργαλείων διαλογής σε συνδυασμό με εμπεριστατωμένη κλινική εκτίμηση

Ταξινόμηση της Καταθλιψης εμπεριστατωμένη κλινική εκτίμηση

Ήπια Κατάθλιψη

Πρωτίστων Ψυχολογικές θεραπείες και εαν οι Γι δεν είναι εκπειδευμένοι και εφόσον δεν υπάρχει πρόσβαση σε υπηρεσίες ψυχολογικής υποστήριξης ΤΟΤΕ μπορούν να χορηγηθούν Νεότερα αντικαταθλιπτικά (SSRIs)

Μέτρια-Σοβαρή Κατάθλιψη

Αντικαταθλιπτικά σε συνδυασμό με ψυχολογικές θεραπείες

Αρχική παρακολούθηση θεραπείας

Ανταπόκριση στη θεραπεία / Διάρκεια

Παραπομπή σε δευτεροβάθμιες υπηρεσίες υγείας:

PHQ-2

Οι δύο ερωτήσεις του PHQ-2 Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δύο εβδομάδων έχετε νιώσει:

  1. πεσμένος, καταθλιπτικό συναίσθημα ή απελπισία;
  2. ανηδονία (ελαττωμένο ενδιαφέρον ή μειωμένη ευχαρίστηση κάνοντας τις δραστηριότητές σας);

σε συνδυασμό με εμπεριστατωμένη κλινική εκτίμηση, που να λαμβάνει υπόψη της όχι μόνο τα συμπτώματα, αλλά και το επίπεδο έκπτωσης της λειτουργικότητας του ατόμου.

PHQ9

Name Age
Bob 27
Alice 23
Τις τελευταίες 2 εβδομάδες πόσο συχνά ενοχληθήκατε απ’ οποιοδήποτε από τα παρακάτω προβλήματα; (Υποδείξτε την απάντησή σας με ένα “✔”) Καθόλου Αρκετές Περισσότερες από τις μισές μέρες Σχεδόν κάθε μέρα
  1. Μικρό ενδιαφέρον ή λίγη απόλαυση στις δραστηριότητές μου | 0 | 1 | 2 | 3
  2. Νιώθετε καταβεβλημένος(η), κατατεθλιμμένος(η) ή απελπισμένος(η) | 0 | 1 | 2 | 3
  3. Έχετε πρόβλημα να αποκοιμηθείτε ή να συνεχίσετε τον ύπνο σας ή κοιμάστε υπερβολικά | 0 | 1 | 2 | 3
  4. Νιώθετε κουρασμένος(η) ή έχετε λίγη ενέργεια | 0 | 1 | 2 | 3
  5. Έχετε λίγη όρεξη ή τρώτε υπερβολικά | 0 | 1 | 2 | 3
  6. Νιώθετε άσχημα για τον εαυτό σας ή ότι έχετε αποτύχει ή ότι έχετε απογοητεύσει τον εαυτό σας ή την οικογένειά σας | 0 | 1 | 2 | 3
  7. Έχετε πρόβλημα συγκέντρωσης σε κάποιες ενέργειες, όπως όταν διαβάζετε την εφημερίδα ή όταν παρακολουθείτε τηλεόραση | 0 | 1 | 2 | 3
  8. Κινείστε ή μιλάτε τόσο αργά που άλλοι άνθρωποι θα το παρατηρούσαν Ή το αντίθετο – είστε τόσο ανήσυχος(η) ή νευρικός(ή), που κινείστε πολύ περισσότερο από το συνηθισμένο | 0 | 1 | 2 | 3
  9. Σκεπτόσαστε ότι θα ήταν καλύτερα αν είχατε πεθάνει ή σκεπτόσαστε να προκαλέσετε κακό στον εαυτό σας με κάποιο τρόπο | 0 | 1 | 2 | 3

FOR OFFICE CODING 0 + ______ + ______ + ______ =Total Score: ______

Εάν επιλέξατε κάποια προβλήματα, πόση δυσκολία προκάλεσαν τα προβλήματα αυτά στη δουλειά σας, στις οικιακές εργασίες σας ή στην επικοινωνία σας με άλλα άτομα;

Καμία δυσκολία Μερική δυσκολία Μεγάλη δυσκολία Υπερβολική δυσκολία

Εφόσον το αποτέλεσμα της διαδικασίας διαλογής αποβεί θετικό, ο γιατρός οφείλει να κάνει μία εμπεριστατωμένη εκτίμηση, που να περιλαμβάνει:

Ο γιατρός της Π.Φ.Υ. πρέπει να εξετάσει τη φαρμακευτική αγωγή, που λαμβάνει το άτομο, καθώς και ασθένειες που πιθανό να προκαλούν συμπτώματα κατάθλιψης. Ειδικές εξετάσεις, όπως π.χ. έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας, πρέπει να γίνονται μόνο, εφόσον υπάρχουν ενδείξεις

φάρμακα

Διάφορα φάρμακα έχουν συσχετιστεί με εμφάνιση συμπτωμάτων κατάθλιψης, όπως:

διαφορική διάγνωση της διαταραχής του συναισθήματος

Στο πλαίσιο της αρχικής κλινικής εκτίμησης απαιτείται διαφορική διάγνωση της διαταραχής του συναισθήματος, που μπορεί να οφείλεται σε άλλο πρόβλημα υγείας. Ορισμένα νοσήματα συσχετίζονται με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο,όπως

σε ήπια, μέτρια, σοβαρή να στηρίζεται όχι μόνο στα συμπτώματα, αλλά και στην έκπτωση της λειτουργικότητας και στη διάρκεια του επεισοδίου.

DSM–IV

απαιτούνται τουλάχιστον ένα από τα δύο συμπτώματα-κλειδιά:

  1. Μικρό ενδιαφέρον ή λίγη απόλαυση στις δραστηριότητές μου
  2. Νιώθετε καταβεβλημένος(η), κατατεθλιμμένος(η) ή απελπισμένος(η)

δύο απο τα επτά

  1. Έχετε πρόβλημα να αποκοιμηθείτε ή να συνεχίσετε τον ύπνο σας ή κοιμάστε υπερβολικά
  2. Νιώθετε κουρασμένος(η) ή έχετε λίγη ενέργεια
  3. Έχετε λίγη όρεξη ή τρώτε υπερβολικά
  4. Νιώθετε άσχημα για τον εαυτό σας ή ότι έχετε αποτύχει ή ότι έχετε απογοητεύσει τον εαυτό σας ή την οικογένειά σας
  5. Έχετε πρόβλημα συγκέντρωσης σε κάποιες ενέργειες, όπως όταν διαβάζετε την εφημερίδα ή όταν παρακολουθείτε τηλεόραση
  6. Κινείστε ή μιλάτε τόσο αργά που άλλοι άνθρωποι θα το παρατηρούσαν Ή το αντίθετο – είστε τόσο ανήσυχος(η) ή νευρικός(ή), που κινείστε πολύ περισσότερο από το συνηθισμένο
  7. Σκεπτόσαστε ότι θα ήταν καλύτερα αν είχατε πεθάνει ή σκεπτόσαστε να προκαλέσετε κακό στον εαυτό σας με κάποιο τρόπο

ICD–10

απαιτούνται τέσσερα από τα δέκα συμπτώματα

τουλάχιστο δύο από τα εξής τρία:

  1. Μικρό ενδιαφέρον ή λίγη απόλαυση στις δραστηριότητές μου
  2. Νιώθετε καταβεβλημένος(η), κατατεθλιμμένος(η) ή απελπισμένος(η)
  3. Νιώθετε κουρασμένος(η) ή έχετε λίγη ενέργεια

**ένα από τα επτά??? ** συμπτώματα

  1. Έχετε πρόβλημα να αποκοιμηθείτε ή να συνεχίσετε τον ύπνο σας ή κοιμάστε υπερβολικά
  2. Έχετε λίγη όρεξη ή τρώτε υπερβολικά
  3. Νιώθετε άσχημα για τον εαυτό σας ή ότι έχετε αποτύχει ή ότι έχετε απογοητεύσει τον εαυτό σας ή την οικογένειά σας
  4. Έχετε πρόβλημα συγκέντρωσης σε κάποιες ενέργειες, όπως όταν διαβάζετε την εφημερίδα ή όταν παρακολουθείτε τηλεόραση
  5. Κινείστε ή μιλάτε τόσο αργά που άλλοι άνθρωποι θα το παρατηρούσαν Ή το αντίθετο – είστε τόσο ανήσυχος(η) ή νευρικός(ή), που κινείστε πολύ περισσότερο από το συνηθισμένο
  6. Σκεπτόσαστε ότι θα ήταν καλύτερα αν είχατε πεθάνει ή σκεπτόσαστε να προκαλέσετε κακό στον εαυτό σας με κάποιο τρόπο

Αναλυτικά το σύνολο των συμπτωμάτων αναφέρεται στον ορισμό του νοσήματος. Η συμπτωματολογία πρέπει να επιμένει για τουλάχιστο δύο εβδομάδες σύμφωνα και με τα δύο διαγνωστικά συστήματα (με τη διαφορά ότι στο ICD–10 η διάρκεια των συμπτωμάτων μπορεί να είναι και μικρότερη, αν αυτά έχουν αιφνίδια έναρξη ή ασυνήθιστα σοβαρή κλινική εικόνα)

Η πλειοψηφία των υπαρχουσών Κ.Ο. χρησιμοποιεί το σύστημα DSM-IV για τη διάγνωση και την ταξινόμηση της κατάθλιψης

Παρεμβάσεις (φαρμακευτικές και μη)

Ψυχοθεραπευτικές Μέθοδοι

Θεραπευτική διαχείριση ήπιας κατάθλιψης

Σε γενικές γραμμές τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα μπορούν να χωριστούν στις εξής κατηγορίες:

Ο αριθμός των ατόμων που έπρεπε να λάβει τη θεραπεία, προκειμένου ένας να θεραπευτεί (numbers needed to treat-NNT), για να επιτευχθεί συγκεκριμένα

η ύφεση ( HDRS < 8) ήταν

Ο NNT, για να επιτευχθεί σημαντική βελτίωση (HDRS μείωση ≥ 50%)

Σε άτομα με μέτρια και σοβαρή κατάθλιψη οι Γενικοί Ιατροί και οι άλλοι Ιατροί στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας συστήνεται να χορηγούν αντικαταθλιπτική αγωγή σε συνδυασμό με ψυχολογική θεραπεία, εφόσον είναι διαθέσιμη.

Οι SSRIs συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας, ειδικά σε ηλικιωμένα άτομα ή σε όσους λαμβάνουν αντιπηκτικά ή άλλα φάρμακα που διαταράσσουν το γαστρεντερικό βλεννογόνο.Σε ηλικιωμένους ή σε άτομα που λαμβάνουν μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή ασπιρίνη μπορεί να χρειαστεί η προσθήκη ενός γαστροπροστατευτικού παράγοντα. Η φλουοξετίνη, η φλουβοξαμίνη και η παροξετίνη συσχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα συγκριτικά με άλλους SSRIs. Η παροξετίνη εμφανίζει υψηλότερο ποσοστό συμπτωμάτων που σχετίζονται με διακοπή της θεραπείας συγκριτικά με άλλους SSRIs. Όταν συνταγογραφείται φάρμακο άλλης κατηγορίας πλην των SSRIs, θα πρέπει να συνυπολογισθούν οι εξής παράμετροι: η αυξημένη πιθανότητα διακοπής της θεραπείας εξαιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών, όπως συμβαίνει συχνά με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και την βενλαφαξίνη.

Η χορήγηση ορισμένων φαρμάκων απαιτεί ειδικές προφυλάξεις και στενή παρακολούθηση, όπως:

ασθενείς με κατάθλιψη-ανεξάρτητα από την βαρύτητα της νόσου- στην Π.Φ.Υ. την επιλογή ενός φαρμάκου από τις παρακάτω κατηγορίες׃

Η περισσότερο προσιτή μορφή ψυχοθεραπείας για τους επαγγελματίες υγείας της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ίσως είναι η δομημένη θεραπεία επίλυσης προβλημάτων. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με συστηματική ανασκόπηση προκύπτει ότι ο συνδυασμός φαρμακοθεραπείας με ψυχοθεραπεία είναι αποτελεσματικός στη βελτίωση της συμπτωματολογίας των ασθενών με κατάθλιψη και μάλιστα αποδίδει περισσότερο σε σοβαρές, σύνθετες και χρόνιες περιπτώσεις

έναρξη της αντικαταθλιπτικής αγωγής, σε άτομα χωρίς αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας η αρχική εκτίμηση να γίνεται σε 1-2 εβδομάδες και στη συνέχεια κάθε 2-4 εβδομάδες για τους πρώτους τρεις μήνες, εφόσον υπάρχει εμφανής βελτίωση.

σε περιπτώσεις ασθενών υψηλού αυτοκτονικού κινδύνου, να παραπέμπουν πρωτίστως για τη διαχείριση της περίπτωσης σε ειδικές διεπιστημονικές ομάδες της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ή σε ψυχιάτρους ή σε υπηρεσίες δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας.

να ενθαρρύνουν τους ασθενείς που λαμβάνουν αντικαταθλιπτική αγωγή και ανταποκρίνονται στη θεραπεία να συνεχίσουν την αγωγή τους για 6-12 μήνες μετά την ύφεση του καταθλιπτικού επεισοδίου με στόχο τη μείωση του κινδύνου της υποτροπής της κατάθλιψης.

Θεραπεία οξείας φάσης

Πρόκειται για την αρχική φάση της θεραπείας που στοχεύει στην ύφεση. Διαρκεί 6 με 12 εβδομάδες μπορεί, όμως, το χρονικό διάστημα να παραταθεί μέχρι να επιτευχθεί η ύφεση.

Ύφεση

ορίζεται το χρονικό διάστημα τουλάχιστον τριών εβδομάδων κατά το οποίο

Η ύφεση είναι η κατάσταση στην οποία υπάρχουν

Πλήρης ύφεση

ορίζεται το χρονικό διάστημα δύο μηνών κατά το οποίο απουσιάζουν συμπτώματα και σημεία μείζονος κατάθλιψης

Συνεχιζόμενη φάση θεραπείας

Μία επιτυχημένη οξεία φάση ακολουθείται από τη συνεχιζόμενη φάση, η οποία διαρκεί 4 με 9 μήνες σύμφωνα με υπάρχουσες Κ.Ο.

Ο στόχος σε αυτή τη φάση είναι η πρόληψη της υποτροπής κατά τη διάρκεια της ευπαθούς περιόδου αμέσως μετά την ύφεση. Η πιθανότητα της υποτροπής θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη σε αυτή τη φάση της θεραπείας, καθώς ο κίνδυνος είναι μεγάλος.

υποτροπή

Κατά τους πρώτους έξι μήνες μετά την ανάρρωση από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο η υποτροπή είναι πολύ συχνή, με ποσοστό που κυμαίνεται περίπου από 20% μέχρι και 85% σε πιο σοβαρές περιπτώσεις κατάθλιψης. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι ασθενείς που δεν αναρρώνουν πλήρως κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης έχουν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής και ανάγκη για μεγαλύτερης διάρκειας συνεχιζόμενη φάση θεραπείας συγκριτικά με όσους δεν έχουν υπολειμματικά στοιχεία της νόσου. Σύμφωνα με προοπτικού τύπου μελέτη φάνηκε ότι η παρουσία ήπιων υπολειμματικών στοιχείων φαίνεται να αποτελεί πιο σημαντικό παράγοντα επανεμφάνισης επεισοδίου ΜΚΔ συγκριτικά με το προηγούμενο ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων ΜΚΔ. Παρόμοια ποσοστά υποτροπής έχουν και οι ασθενείς που δεν έχουν πετύχει πλήρη ύφεση με την ψυχοθεραπεία . Αν και οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές με αντικαταθλιπτικά φάρμακα στη συνεχιζόμενη φάση της θεραπείας είναι περιορισμένες οι υπάρχουσες Κ.Ο. υποστηρίζουν ότι οι ασθενείς που θεραπεύονται για το πρώτο επεισόδιο με ένα συγκεκριμένο αντικαταθλιπτικό και έχουν ικανοποιητική ανταπόκριση πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν το ίδιο φάρμακο στην πλήρη θεραπευτική δόση για διάστημα τουλάχιστο 4 με 9 μηνών.

Ικανοποιητική ανταπόκριση

Ικανοποιητική ανταπόκριση θεωρείται η κλινικά σημαντική μείωση της βαρύτητας των συμπτωμάτων τουλάχιστο κατά 50% (ο υπολογισμός μπορεί να γίνει και με βάση τη βαθμολογία από μία κλίμακα, όπως π.χ. είναι το ερωτηματολόγιο PHQ-9).

Αξιόπιστα εργαλεία, όπως π.χ. το PHQ-9, που χρησιμοποιούνται για την αρχική ανίχνευση και εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου, μπορούν να χρησιμοποιηθούν και ως εργαλεία παρακολούθησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία στα πλαίσια της Π.Φ.Υ..

κλινικά σημαντική διαφορά.

Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας μία ελάττωση κατά 5 βαθμούς στη βαθμολογία του PHQ-9 θεωρείται κλινικά σημαντική διαφορά.

Θεραπεία συντήρησης

Είναι η φάση της θεραπείας που έπεται της συνεχιζόμενης φάσης. Ο στόχος σε αυτή τη φάση είναι η πρόληψη της επανεμφάνισης νέων επεισοδίων κατάθλιψης. Οι πλέον κατάλληλοι υποψήφιοι για λήψη θεραπείας συντήρησης είναι׃

Παράγοντες κινδύνου για επανεμφάνιση καταθλιπτικού επεισοδίου αποτελούν:

Η θεραπεία συντήρησης:

Συμπερασματικά, οι ειδικοί που συμμετείχαν στη συνάντηση ομοφωνίας για την παρούσα Κ.Ο, λαμβάνοντας υπόψη τους τις υπάρχουσες οδηγίες, καθώς και τις μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι: οι ασθενείς που ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη θεραπεία τους για το πρώτο επεισόδιο ΜΚΔ πρέπει να ενθαρρύνονται από τους γενικούς ιατρούς, καθώς και από τους άλλους ιατρούς της Π.Φ.Υ,να συνεχίσουν την αγωγή τους στην ίδια θεραπευτική δόση για 6-12 μήνες μετά την ύφεση του πρώτου καταθλιπτικού επεισοδίου με στόχο την πρόληψη της υποτροπής.

Μερική ανταπόκριση - Μη ανταπόκριση στη θεραπεία

εφόσον υπάρχει μερική ανταπόκριση στη θεραπεία μετά από διάστημα 3-4 εβδομάδων, και, σε περίπτωση μη ανταπόκρισης στη θεραπεία μετά από 4-6 εβδομάδες, συστήνεται να γίνει επαναξιολόγηση.

Η μερική ανταπόκριση αναφέρεται στη

μείωση της βαρύτητας των συμπτωμάτων τουλάχιστο κατά 25% ( ο υπολογισμός μπορεί να γίνει βάση της βαθμολογίας από μία κλίμακα, όπως π.χ. είναι το ερωτηματολόγιο PHQ-9). Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται πλήρως στη φαρμακευτική αγωγή μετά από διάστημα 3-4 εβδομάδων

Σύμφωνα με τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή191 η αύξηση της δόσης ενός SSRI (φλουοξετίνη) σε ασθενή με μερική ανταπόκριση φάνηκε να υπερτερεί συγκριτικά με την προσθήκη ενός άλλου αντικαταθλιπτικού. Εάν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη θεραπέια μετά από 4-6 εβδομάδες, συστήνεται να γίνει επαναξιολόγηση. Παράγοντες που πρέπει να εξεταστούν στην περίπτωση αυτή είναι:

Διαχείριση της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους ιαχείριση της κατάθλιψης στους ηλικιωμένους να λαμβάνουν υπόψη τους επιπρόσθετα τις φυσιολογικές μεταβολές του οργανισμού που σχετίζονται με την ηλικία, τα πιθανά συνοδά νοσήματα, καθώς και τη φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνει ο ηλικιωμένος.

Συστήνεται στους Γενικούς Ιατρούς και στους άλλους Ιατρούς της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, σε περίπτωση συννοσηρότητας της κατάθλιψης με άλλες ψυχικές ή σωματικές παθήσεις, η ταυτόχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση.